白内障の手術費用は医療保険の給付対象か?手術後の新規加入は?

先進医療による白内障手術
医療保険 医療保険の仕組みと必要性

白内障の手術をすることになり加入している医療保険や生命保険から手術費用を受け取る事ができるのか気になってはいませんでしょうか?

もしくは過去に白内障の手術を実施済みで新たに保険加入ができるのか疑問に思われているかもしれません。

白内障は50代で約65%、60代で約75%以上の方がなると言われているくらい多くの方が経験されています。

事実私も保険外交員をしていた当時、契約者の方から白内障の手術給付金の請求連絡が年間に数件は必ずあったことからもより多くの方が治療されるという実感があります。

そこでこのページでは白内障手術の手術費用が医療保険の支払対象かどうか。更に術後の新規加入について解説してきます。

白内障手術は手術給付金の支払対象

白内障の手術費用は医療保険の対象か

冒頭で解説しているように、保険外交員自体に契約者の皆様の白内障手術の給付金手続きを実施させていただいている事からも一般的に白内障の手術は医療保険や生命保険に付随する医療保障の給付対象になります。

医療保険の手術給付金の対象になるのは契約内容によって主に3種類に分かれます。

  1. 約款に定める「約88種類」の手術
  2. 公的医療保険の対象となる手術
  3. 先進医療に該当する手術

約款に定める「約88種類」の手術の場合

現行の医療保険よりも少し前に発売されているタイプでは各保険会社が定める約款所定の88種類の手術に応じて給付金が支払われる仕組みなります。

対象となる手術の大分類

  • 皮膚・乳房の手術
  • 筋骨の手術
  • 呼吸器・胸部の手術
  • 循環器・脾の手術
  • 消化器の手術
  • 尿・性器の手術
  • 内分泌器の手術
  • 神経の手術
  • 感覚器・視器の手術
  • 感覚器・聴器の手術
  • 悪性新生物の手術
  • 上記以外の手術
  • 新生物根治放射線照射

88種類と言うと対象の手術が少ないように感じますがこの88種類はあくまで大分類のカテゴリーを指していますので細分化した場合は600種類近くの手術が対象になります。

手術給付金は医療保険の入院給付金日額の10倍ないしは20倍というケースが多いです。

入院日額5,000円の場合10,000円の場合
10倍5万円10万円
20倍10万円20万円
40倍20万円40万円


※保険商品によって給付の倍率は異なります

白内障の手術も当然手術給付金の支払対象になりますが、給付倍率は入院日額の10倍が一般的かと思われます。

公的医療保険の対象となる手術

公的医療保険の手術は国内の病院などで受ける保険適応の手術行為が対象という事になります。
その為、保険適応になる白内障の手術も当然給付対象になりますが、こちらは手術内容に応じて細かく給付金額が指定されているわけではなく、その手術が「入院中に受けた手術」か「外来のみで行われた手術」かで入院給付日額に一定の倍率を設定しているものが多いです。

入院日額5000円の場合10,000円の場合
外来のみの場合(5倍)2.5万円5万円
入院の伴う場合(10倍)5万円10万円

白内障の手術の場合は入院せずに日帰りで行う「外来のみで行われた手術」になる事が多いです。

医療保険における手術給付金はこちらでも紹介していますので気になる方はご確認ください。

医療保険の手術給付金は88種類より1000種類がいいの?
医療保険における手術給付金について、約88種類を対象にするタイプと公的医療保険の連動の約1000種類を対象にするタイプの違いをまとめて紹介しています。

先進医療に該当する手術の場合

先進医療による白内障手術

公的医療保険制度の対象の白内障手術には単焦点眼内レンズが使われます。
単焦点とはピントを近くにするか遠くにするかどちらかにあわせることになり、遠近共に焦点を合わせられないのが欠点です。

結果として術後に老眼鏡などが必要になります。

これに対してピントを遠近両方に合わせられる「多焦点眼内レンズ」を用いた白内障の手術も国内では多数実施されていますが、こちらは公的医療保険制度の対象外にあたる先進医療になります。

実施する医療施設等によっても多少の差はあるかと思われますが多焦点眼内レンズによる手術費用の目安は片眼で約35万円。両眼で約70万円と言われています。

この金額を全額自己負担する事になりますが、保険適応外の手術行為になるので、医療保険の手術給付金の支払対象にもなりません。

ただし昨今の医療保険では先進医療特約が付加されているケースがほとんどで、実際に先進医療としてかかった自己負担分をこの特約でカバーできると言うものです。

先進医療の自己負担分を全額負担する特約保障内容であれば「多焦点眼内レンズ」を用いた白内障の手術でも自己負担無しで手術を受ける事が可能です。

先進医療についてはこちらでも詳細を解説しています。

先進医療特約は必要?重複の場合や対象の先進医療技術と自己負担金額について
医療保険の加入や、見直しのポイントになる「先進医療特約」について、仕組み・治療費・必要性・先進医療特約の比較やおすすめを紹介しています。

白内障の手術費用はいくらか

白内障の手術が医療保険の給付対象である事を把握した上で、実際の手術費用がどの程度かかるのかという点についてですが、こちらは診療報酬点数を元にして計算となります。

診療報酬は2年に一度改定される為、微妙に点数が変わる可能性はありますが、白内障による単焦点眼内レンズでの水晶体再建術の場合は

診療報酬 約17000点前後 × 10円(1点) = 約17万円(片眼)。
自己負担3割で5万円~6万円。自己負担1割の方は約2万円程度となります。

その他入院が伴う場合や検査、点眼薬などが含まれます。

最終的な自己負担について

いずれにせよ、白内障の手術ではそこまで高額な自己負担を支払うことはないと思われますが、それでも自己負担額が一定金額を超えた場合には「高額療養費制度」の適応となります。

70歳未満の高額療養費制度

70歳未満の方であれば所得にもよりますがおおよそ8万円~9万円以内。

70歳以上の高額療養費制度

70歳以上の方では5万円以内には収まるかと思われます。

この最終的な自己負担分に対して先述しているように医療保険に加入している方はその給付金を支払に充てる事が可能ではないでしょうか。

白内障手術後の医療保険加入について

白内障手術後の医療保険加入について

最後に白内障の手術を実施した後での医療保険や生命保険への新規加入についてですが、この場合は主に3つの分類されます。

  1. 手術後の場合
  2. 手術無しで診療完了した場合
  3. 診療中の場合

手術後の場合

手術が終了して既に1年~2年が経過している場合であれば特に問題なく加入できるケースがほとんどかと思われます。
ただし、手術後から1年~2年未満だと保険会社によっては「条件付き承諾」として目に関連する部位の保障が1年から2年程度対象外になる可能性もあります。

手術無しで診療完了した場合

白内障の症状が弱く、手術する事無く診療が完了した場合であればこちらも以後の保険加入は問題なく契約できるケースが一般的ではないでしょうか。

ただし注意点として診療完了の判断はあくまで医師によるものである必要があります。
治療が完了したかどうかに関しては常々議論に上がり、よくあるのが症状の回復による自己判断による治療の停止です。

自己判断で治療を終了させてしまい、保険加入後に治療を再開して給付金請求を行うと結果として告知義務違反による解除がありえます。

診療完了はあくまで医師の判断であることをしっかりと確認しましょう。

診療中の場合

現在進行形で診療中の場合は医療保険には加入できるものの「条件付き承諾」として治療中の白内障に関しては最大2年程度を目安に保障対象外になる可能性が高いです。

こちらも注意点として白内障の手術をすることになったので医療保険に加入しようとしても加入時の告知内容次第では一旦契約が見送りになるケースもありえます。

いずれにせよ告知は正確に行うようにしてください。

白内障の方の保険加入についてはこちらでも詳細に解説していますので気になる方は是非ご確認ください。

白内障は保険加入できる?診断後や手術の実施有無による加入可否について
このページでは白内障でも加入可能な保険商品や治療状況による加入目安などを解説しています。具体的には白内障が原因で保険加入が難しいという事は少ないです。ただし医療保険は診断後や手術前後では一時的な加入制限がされる可能性があります。状況や程度により一概には断定できませんが白内障の方は是非参考にしてみてください。

申込手続きに関しても自分だけではいまいち不明点がある場合などはプロのファイナンシャルプランナーや保険ショップにて相談しながら手続きを進める事も可能です。

保険会社によって審査基準や告知の質問事項も微妙に異なりますので気になる方はこれらの無料相談サービスなども積極的にご活用ください。

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