もしかしたらあなたは医療保険の手術の給付対象が保険会社の定める【約88種類】のものに加入しており、これを公的医療保険に連動した【約1000種類】に拡大される医療保険へ切り替えた方がよいと考えているかもしれません。
もしくは相談した担当の営業の方から提案されたかもしれませんが、当然過去に加入した時と現在では保障の内容が近しい場合、保険料が上がってしまう可能性が高いです。
そこでこのページでは医療保険における手術給付金についてそれぞれの違いについてまとめています。
手術給付金が88種類と1000種類の違いについて
保険会社が扱う医療保険の手術給付金の支払対象は各社の約款に定める「約88種類」をサポートしているものが多いです。
一方ここ最近では公的医療保険の対象となる手術(窓口で一部のみ支払い)の場合に手術給付金を受け取れるタイプの医療保険が増えてきており、こちらはその対象が「約1000種類」と一気に対象が増えます。
ただし、実際には両社の数え方が異なっていて、約88種類というのは一部をまとめたカテゴリーを意味しており、公的医療保険連動型と同じカウントをするのであれば約600種類程度がその対象となります。
改めて考えるとそこまで対象の手術が少ないわけではないことが分かります。
手術給付金の対象となる手術について
では具体的にそれぞれの対象となる手術項目についてその詳細を確認します。
88種類の対象手術について
対象となる手術の大分類
- 皮膚・乳房の手術
- 筋骨の手術
- 呼吸器・胸部の手術
- 循環器・脾の手術
- 消化器の手術
- 尿・性器の手術
- 内分泌器の手術
- 神経の手術
- 感覚器・視器の手術
- 感覚器・聴器の手術
- 悪性新生物の手術
- 上記以外の手術
- 新生物根治放射線照射
上記が大分類しているものであり、それぞれのカテゴリー内に詳細な手術項目が別途追加される形になります。
1000種類の対象手術について
こちらは公的医療保険の対象型になる為、病院などで受ける保険適応の手術行為は対象という事になります。
手術給付金の対象外の手術について
手術給付金の対象外の手術はどんなものがあるかというと、88種類に関しては明確に定めているものである為、比較的わかりやすいですが、公的医療保険連動タイプも一部対象としない手術を定めています。
88種類タイプで対象外の手術について
前提として手術ではないパターン
| 生検(せいけん) | 治療ではなく検査を対象としている場合 |
| 吸引や神経ブロック(麻酔) | 治療ではなく処置 |
| 美容整形の手術 | 治療に該当しない場合 |
主な対象外手術
また治療であっても対象とならない手術項目がありますがこちらは状況によってさまざまな為あくまで一般的な解説となりますが参考例が用意されています。
出典 アフラック「医療保険・医療特約の手術給付金について」PDF
1000種類タイプで対象外の手術について
対象とならない手術の具体的な例
| 創傷処理、デブリードマン | 外傷全般 |
| 骨・間接の非観血的整復術、非観血的固定術、非観血的授動術 | 骨折 |
| 切開術(皮膚・鼓膜) | 中耳炎など |
| 異物除去(外耳・鼻腔内) | 外耳炎など |
※上記はあくまで一般的に公的医療保険対象タイプで手術給付の対象にならない項目になります。詳細は各保険会社単位で異なる場合もあります。
医療保険の手術給付金で受け取れる金額は？
医療保険の手術給付金の保証金額は一般的に、入院日額に一定の倍率を掛け合わせたものになります。
88種類タイプの手術給付金額について
入院日額に指定した手術の種類によって、10倍・20倍・40倍と倍率が変わるものが多いです。
| 入院日額 | 5,000円の場合 | 10,000円の場合 |
| 10倍 | 5万円 | 10万円 |
| 20倍 | 10万円 | 20万円 |
| 40倍 | 20万円 | 40万円 |
また医療保険によっては、手術の種類ではなく一律10倍or20倍が支払われる商品もあります。
1000種類タイプの手術給付金額について
公的医療保険の連動タイプの手術給付の場合は手術の種類ではなく、その手術が「入院の伴う手術」であったか「外来のみで行われた手術」かで入院給付日額に一定の倍率を設定しているものが多いです。
| 入院日額 | 5000円の場合 | 10,000円の場合 |
| 外来のみの場合(5倍) | 2.5万円 | 5万円 |
| 入院の伴う場合(10倍) | 5万円 | 10万円 |
またガン(悪性新生物)の開頭・開胸・開腹による摘出手術などは「重大手術」として入院日額の40倍などが設定されている場合があります。
白内障など日帰り手術の対応は？
また最近では医療技術も進歩もあって、入院を伴わない手術も増えつつあります。高齢者に多いとされる白内障の手術などは数時間の日帰り手術で完了する事が多く、支払い対象になるかどうかの問い合わせが多いです。
先述しているように、公的医療保険の連動タイプであれば、当然対象になりますし、88種類タイプの手術給付も指定した手術項目に該当しているのであれば、特に入院の有無は問いません。
手術給付金の対象可否について
一般的に手術給付金が支払われる条件としては
- 責任開始日以降の病気や不慮の事故、それ以外の外因による傷害
- 治療を目的とした手術
- 約款に定める病院や医療機関での手術
- 約款に定めた手術(88種類の場合)
以上となります。
このページのまとめ
医療保険では主に入院と手術を給付の対象とするため、どんな手術が対象になるのかは気になる方もいるかと思います。また対象範囲も88種類→1000種類となれば保障が充実するように思えますが、実際には支払いの対象には大きな差はない場合が多いです。
それでも時代の変化に合わせて医療保険を見直したい(保障を変えたい・保険料を下げたい)など要望がある場合にはある程度の予備知識を付けた上で、無料の相談窓口などがおすすめです。