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医療保険の基礎知識(関連制度含む)

高額療養費(高額医療費)制度があれば医療保険は不要?

投稿日:2016年8月27日 更新日:

もしかしたらあなたは高額療養費制度がある事で、医療保険等の加入は必要ないと考えてはいませんか?

もしくは現在加入している医療保険やガン保険を解約か見直しを検討しているかもしれません。

ここではあなたにとって医療保険が必要かどうかも含めて、公的医療保険制度である「高額療養費」について紹介いたします。


高額療養費制度とは

疑問

身近な方の入院などを経験されていない場合はもしかしたら、「高額療養費制度」という言葉自体初めて聞く方もいるかもしれません。

一般的な知名度では「窓口負担3割」という認識は持っていても、高額療養費制度まで理解されている方は少ないです。

高額療養費制度(こうがくりょうようひせいど)は、病院や薬局で1ヶ月に支払った医療費が一定額を超えた場合に、その超えた金額が払い戻される仕組みです。

高額療養費と医療保険は両方請求可能か

なお高額療養費を利用する事で、実際の自己負担を少なくすることが可能ですが、これと加入中の医療保険は全く関係ありません。自己負担金額に関係なく、保障内容の入院日額や手術給付金を受け取る事が可能です。

高額療養費制度の自己負担限度額について

高額療養費制度は大きく70歳未満70歳以上で自己負担の上限が異なり、また年齢分類の中でも対象者の所得(=収入)によって自己負担限度額が細分化されています。

70歳未満の自己負担限度額について

所得によって以下の5つに区分されます。

所得区分 自己負担限度額
健保:標準報酬月額83万円以上の方
国保:旧ただし書き所得901万円超
年収ベースで約1,160万円以上
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
健保:標報報酬月額53万円~79万円以上
国保:旧ただし書き所得600万円~901万円
年収ベースで約770万円~1,160万円
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
健保:標準報酬月額28万円~50万円以上
国保:旧ただし書き所得210万円~600万円
年収ベースで約370万円~770万円
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
健保:標準報酬月額26万円以下
国保:旧ただし書き所得210万円以下
年収ベースで約370万円以下
57,600円
低所得者
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)
35,400円

※旧ただし書き所得とは(事業収入、給与収入等)から、必要経費等を控除し「基礎控除33万円」のみを控除した後の所得金額です。

例)区分(3)年収ベースで約370万円~770万円の方が1ヵ月入院して100万円の治療費が掛かった場合。

計算式 : 80,100円 + (医療費 - 267,000円) × 1%
80,100円 + (1,000,000円 - 267,000円) × 1%

以上を計算すると、結果は

80,100円 + 7,330円 = 87,430円

となり、自己負担額は87,430円となります。

多数該当の場合

また高額療養費の払い戻しが1年間(直近12ヵ月間)で3カ月以上あったときは、4カ月目(4回目)から自己負担限度額がさらに引き下げられます。これを多数該当と言います。
70歳未満の多数該当

所得区分 多数該当
(4か月目以降)
健保:標準報酬月額83万円以上の方
国保:旧ただし書き所得901万円超
年収ベースで約1,160万円以上
140,100円
健保:標報報酬月額53万円~79万円以上
国保:旧ただし書き所得600万円~901万円
年収ベースで約770万円~1,160万円
93,000円
健保:標準報酬月額28万円~50万円以上
国保:旧ただし書き所得210万円~600万円
年収ベースで約370万円~770万円
44,400円
健保:標準報酬月額26万円以下
国保:旧ただし書き所得210万円以下
年収ベースで約370万円以下
44,400円
低所得者
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)
24,600円

70歳以上の自己負担限度額について

高齢者

70歳以上でも所得(=収入)によって4つに区分されます。また70歳未満との違いとして「外来」のみだった場合と「外来と入院」によっても1ヵ月の自己負担限度額が異なります。

所得区分 1ヵ月の自己負担限度額
① 外来(個人単位) ② 外来+入院
(世帯単位)
現役並み所得者
(月収28万円以上の方など)
44,400円 80,100円+
(医療費総額
-267,000円)×1%
一般 12,000円 44,400円
低所得者
(住民税
非課税の方)

(Ⅰ以外の方)
8,000円 24,600円

(総所得金額が
ゼロの方など)
15,000円

多数該当の場合

なお70歳以上の多数該当は「現役並み所得者」だけです。それ以外は1~3回と自己負担限度額は変わりません。

所得区分 4ヵ月目以降の
自己負担限度額
外来+入院
(世帯単位)
現役並み所得者
(月収28万円以上の方など)
44,400円
一般 44,400円※
低所得者
(住民税
非課税の方)

(Ⅰ以外の方)
24,600円※

(総所得金額が
ゼロの方など)
15,000円※

限度額適用認定証について

高額療養費制度により、実際の自己負担金が下がった場合でも通常は医療機関の窓口にて支払う金額は年齢別の窓口自己負担金額になります。

窓口での自己負担金額について

区分 負担割合
3歳未満 2割
3歳以上70歳未満の人 3割
70歳以上75歳未満の人 2割
75歳以上(後期高齢者医療制度) 1割

退院など一定の治療が終了した後に加入している公的医療保険に対して高額療養費の申請を行うわけですが、この場合は払い戻されるまでに3カ月以上かかる事が一般的です。

そこで、事前に治療費が高額療養費制度の適応なることが分かっている場合、事前に医療機関の窓口にて「限度額適応認定証」を提示する事で高額療養費制度適応後の自己負担限度額のみの支払いとする事が可能です。

健康保険(健康保険組合)の場合

会社に勤めている方で健康保険組合に加入している状況であれば、該当の組合にて用意されている申請書類を取寄せ、事前に申請します。

国民健康保険の場合

市区町村の国民健康保険の担当窓口にて書類の取寄せと申請が可能です。また対象者本人が直接請求するのが難しい場合は代理の方が本人確認書類を持参する事で対応可能な場合があります。

インターネットにて
「市区町村名 限度額適応認定証」などと検索すれば申請方法が確認できると思います。

何れも申請のあった月の初日からの適当となります。前月まで遡る事はありませんので注意が必要です。

70歳以上の場合

また70歳以上の場合であれば、限度額適応認定証は不要となります。

70~74歳の場合

「保険証」と合わせて「高齢受給者証」を提出する事で、最初から高額療養費適応後の自己負担限度額までの支払いとなります。

75歳以上の場合

後期高齢者医療制度の対象となり、自己負担限度額までとなります。

高額医療費貸付制度について

貸付制度

限度額適応認定証の仕組みを把握して、事前にしっかりと申請ができればそれに越したことはありません。

うっかり忘れてしまったり、病状的に全く気が回らなかったというような事もあるかもしれません。この場合一旦は、3割負担の治療費を負担する事になりますが、先述しているように高額療養費適応後の自己負担以上の金額が戻されるのは申請してから3カ月以上先になります。

そこで、当面の経済的な負担を軽減する為の仕組みとして「高額医療費貸付制度」が存在します。

健康保険、国民健康保険共に高額療養費で戻ってくる予定の金額の7割~10割を無利子で事前に借りる事が出来る制度です。

各公的医療保険の担当部門にて用意されている必要書類等を提出する事で申込者にお金が振り込まれます。

高額医療費貸付制度に必要な主な書類

  • 貸付申込書
  • 医療費請求書(保険手数がわかるもの)
  • 保険証
  • 高額医療費貸付金借用書
  • 高額療養費支給申請書

高額療養費制度における合算の仕組み

同一世帯で扶養にある(奥様や子供)人が同月に医療機関を利用した場合。被保険者本人が複数の医療機関を利用、一つの医療機関で入院と外来で受診した場合は、自己負担額を世帯で合算することが可能で、合算金額が自己負担限度額を超えた場合は、払い戻しの対象となります。

70歳以上の合算について

70歳以上の場合には一カ月の自己負担の合算の基準額(21,000円)の制限はありません。

高額療養費があれば医療保険はいらない?

では高額療養費制度があれば医療保険が必要ないのか?という部分に関してですが、高額療養費の対象はあくまで保険適応分に関してです。

入院などには当然、公的医療保険の対象にならない、差額ベッド代やお見舞いに来られる方の費用など、なかなか想定できない費用が発生します。

また仮に高額療養費の範囲内であったとしても所得によって3回目までは毎月8万円~15万円程度がかかり、4回目以降の多数該当でもひと月5万円前後以上がかかる可能性があります。

公的医療保険以外にかかった自己負担に関してはこちらのページでも紹介しています。

高額療養費制度の適応になるくらいの治療が毎月続くとすれば、それまでの健康な状態と同じ収入が維持できていない場合もあります。

高額療養費制度があるから医療保険が不要はイコールではなく、あくまで制度の仕組みを理解したうえで自分にとって必要な医療保険を選んでもらえればと思います。

医療保険は各商品で実に様々な種類が存在します。これらを横断的に比較検討するには、ご自身の希望内容を整理したうえで複数の保険商品を取り扱う無料相談をおすすめしています。

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