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保険加入時の告知義務違反はなぜばれる?調査方法や時効目安。契約解除について

投稿日:2016年8月8日 更新日:

保険会社では保険契約毎に引き受ける危険リスクを判定し契約の承諾か加入拒否、加入条件を決定します。

その為、契約者等は各保険会社が用意する告知書に加入時点での健康状態や職業等、重要事実を告知する義務があり、これを「告知義務」と言います。

仮に虚偽の申告などをしてしまった場合には「告知義務違反」に該当する可能性があり、それまでの契約が解除されてしまう事もある為、注意が必要です。

そこでこのページでは告知義務違反についてよく質問されるポイントを整理して解説していきます。

具体的には

  • 告知事務違反は2年経過しても契約解除の可能性あり
  • 担当者の告知義務違反の勧め(=不告知教唆など)は証明が難しい
  • 告知義務違反は主に給付金の請求時にばれる(発覚)
  • 告知義務違反の調査は広範囲である

等々をまとめていますので気になる方は是非参考にしてみてください。

告知義務違反とは

告知義務違反

告知書に本来記載するべき健康状態や、過去の入院履歴などを告知せずに加入してしまった場合や、うっかり忘れていた場合が告知義務違反となります。

告知義務違反の概要

「告知義務を有する人(保険の契約者)が、故意または重大な過失により重要な事実について告知しない、もしくは重要な事実を事実と違うことを告げること」をいいます。

告知書の主な質問事項

一般的な保険商品の告知項目

  1. 過去3か月以内に、医師から・検査・治療・投薬をすすめられた事があるか?
  2. 過去5年以内に【特定の病気やけが】※で診察・検査・治療・投薬を受けたことがあるか?※保険会社によって指定する病気やケガは異なる
  3. 過去5年以内に手術を受けたことがあるか?
  4. 過去2年以内に健康診断書・人間ドッグで以上の指摘【要再検査・要精密検査・要治療】を指摘されたことがあるか?
  5. 現在妊娠していますか?(女性のみ)

いずれの質問も健康状態をありのままに回答をします。

該当する質問にはその詳細を記載し保険会社側に状況を正確に伝えます。

ポイント

  1. 正確な医学的病名の告知
  2. 病気の期間(罹患期間)の正確な告知
  3. 手術名と薬剤名(服薬治療等)の告知

保険会社側は加入を断りたいわけでは当然ありませんので、正確な判断をするためのより正確な情報を伝えるというスタンスが重要です。

告知義務違反になってしまった場合

告知義務違反は、本来正しく告知をした場合には医療保険への加入が出来ないか、状況に応じて特別条件での承諾(条件付き承諾)になります。

その為、保険会社は告知義務違反の発覚から責任開始(保障の開始)から2年以内であれば契約を解除(無効)にする事ができます。

また2年以上経過していても2年以内に給付金を支払う状況があれば、遡って契約を解除する事が可能です。

契約解除となる場合と解除にならない場合を以下にまとめます。

契約解除になる告知義務違反

  1. 責任開始日から2年以内
  2. 責任開始日2年以内に給付事由が発生していた場合
  3. 保険会社側が告知義務違反の事実を知ってから1か月以内
  4. 詐欺等の重大な過失によって契約した場合などは無期限

契約解除にならない告知義務違反

  1. 責任開始2年以上経過し、給付金の支払いがない場合
  2. 営業担当者の告知義務違反の勧め(不告知教唆)があった場合
  3. 保険会社が告知義務違反の事実を知ってから1か月以上経過した場合

告知義務違反の時効について

時効

告知義務違反をしてしまった場合でも一定期間が経過すれば時効として契約の解除はされないという話があります。

2年間の解除権について

保険法では責任開始日(または復活日)より2年以上経過した場合には保険会社は告知義務違反があっても契約の解除ができないと定めています。

ただし、この2年間の内に給付金の支払いが発生していた場合(=給付金の請求はしていないけど、実際には入院や手術をしていた等)は解除可能となります。

その為、責任開始日より2年間給付金の請求が無ければ告知義務違反が時効になると考えている場合があります。

時効期間は無期限

告知義務違反による契約が責任開始日より2年以上経過したとしても、「詐欺などの重大な隠ぺい」があった場合には2年間の解除権を超えて契約解除の対象になります。

また詐欺とまでは言わなくても、意図的に告知義務違反をした場合、保険会社は解除はしなくてもその告知違反に関連する給付金の支払いには応じません。

結果として非常に支払い条件が厳しい保険契約になる可能性もあります。

告知義務違反における告知妨害や不告知教唆とは

不告知教唆

告知義務違反でも契約が解除されないケースとして保険会社や代理店の営業担当による告知妨害や不告知教唆があります。

いずれも保険募集における主な禁止行為として「保険業法第300条」に記載されています。

告知妨害とは

契約者等が保険会社に重要な事実を告げる事を妨げる行為が告知妨害にあたります。

不告知教唆とは

契約者等が告知するべき事項を告知しないように指示した場合(=告知義務違反を促す行為)が不告知教唆に当たります。

のちに告知義務違反が発覚した場合、それが告知妨害や不告知教唆によるものと判断されれば、責任は保険会社側になります。

告知義務違反による契約解除がされないケースも在り得ます。

ただし加入当時に遡って、「告知妨害」や「不告知教唆」を客観的に証明する必要があり、これは非常に難しく手続きが難航する場合が多いです。

告知義務違反はなぜばれる?(発覚するポイント)

ばれる

生命保険で保険金数千万(例:2000万円)以上の契約でない場合の保険加入時には告知書への健康状態の告知のみで、健康診断書の提出などは必要ありません。

その為、なぜ告知義務違反がばれてしまうのかと疑問になる場合もあります。

告知義務違反が発覚するタイミングは

保険会社は告知書に記載されている情報を元に契約するかどうかを審査し、契約後に改めて、契約者の健康状態などを調べることもありません。

入院や手術など給付金請求があった時

ただし入院や手術など給付金の支払い事由が発生した場合=契約者より給付金の請求があった場合にはその病気やケガの程度によって過去を遡って調査を行います。

同じ保険会社に追加で新規加入した時

同じ保険会社の保険商品に追加で加入する場合など、告知書への記入の際、今回の告知内容と、前回の告知内容に矛盾があってはいけません。

前回の加入時にはすべて告知該当なしで契約していた事を忘れ、今回正確に告知した内容が過去の告知項目に該当しており、結果として告知義務違反になることも考えられます。

告知義務違反の調査方法や対象は

告知書への記載内容の矛盾は別として、給付金請求時に保険会社はどのような調査を行うのかというと、診断書に記載されている実際に治療を実施した医療機関への調査、契約者の加入している健康保険組合(自営の場合は国民皆保険)への利用履歴の照合、健康診断の実施記録の確認などを程度に応じて行います。

調査対象【医療機関】

保険会社は診断書に記載されている医療機関にて面談を実施し、治療期間や過去の治療記録など請求された給付事由との因果関係を調査します。

医療機関では5年間のカルテ保存が義務付けられている為、5年間遡って調査が可能になります。

調査対象【健康保険】【国民健康保険】

診断書記載の医療機関への5年間の調査が可能でも、給付金の請求前までは別の病院で治療していれば、診断書の医療機関のカルテには履歴は残りません。

しかし、調査対象は勤め先で加入している健康保険組合や国民健康保険も該当します。

元来、個人情報保護の観点からこれらの組合は情報の開示には応じませんが、本人の同意があれば開示します。

給付金の請求などの場合にはこれら個人情報の開示に関しての同意書が組み込まれており、同意しない場合には給付金の支払いに応じない仕組みとなっています。

調査対象【健康診断】

保険会社の調査対象が健康保険が含まれる以上、仮に医療機関での治療記録が実際になかったとしても、過去に実施している健康診断の結果の照会も可能になります。

医療保険の加入時には不要であった健康診断書の提出も、告知内容と診断結果に矛盾が生じた場合には最終的に告知義務違反が発覚することになります。

医療保険の加入時における健康診断の関連性ついてはこちらでも解説しています。

このページのまとめ

保険加入における告知義務違反は質問が多く寄せられる項目の一つです。

なぜならその内容によっては加入した保険が無効となる可能性があるだけに慎重になるのですが、昨今、情報量が増え、正しい答えが見つけづらくなっているのも事実です。

告知義務違反のポイントは

  • 告知事務違反は2年経過しても契約解除の可能性あり
  • 営業マンなどによる告知義務違反の勧め(=不告知教唆など)は証明が難しい
  • 告知義務違反は主に給付金の請求時にばれる
  • 告知義務違反の調査は広範囲である

となります。

結論として、告知義務違反はしないという事が前提にはなりますが、うっかり告知をし忘れてしまったり心当たりがある場合には、保険会社への問い合わせをするようにしてください。

この場合は

例えば

  • 必要に応じて追加告知を行うか
  • 一度解約して、再度正しい告知

という流れになりますが加入時の担当者が信頼できない場合などは先に別の保険相談窓口を活用する方法もあります。

加入時の告知におけるトラブルを回避する方法の一つはやはり、保険相談の担当者が幅広い知識と経験を有し、強い倫理観を持ち合わせていれば未然に防ぐ事が可能です。

保険相談サービスの質はFPの質で決まるという考えは正しいです。

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