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レーシックに医療保険は適応される?手術給付金の支払条件について

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あなたはレーシックの手術を受けようと思い、現在加入中の医療保険が適応されるのか気になってはいませんか?

もしくは将来的にレーシックを検討しており、医療保険が使えるのであれば新規または追加で加入したいと考えているかもしれません。

医療保険においてレーシックに給付金の支払が適応されるとすれば、手術給付金になります。

ただし医療保険の手術給付金の支払条件は各保険会社、加入時によっても異なりレーシック手術によって手術給付金が支払われる場合と支払われない場合に分かれます。

その為、インターネット上にはそれぞれの情報が錯綜しており何が正しいのか分かりづらい状況にあります。

結論から言うと現在以降で加入しようとする医療保険ではレーシックは給付金の支払対象外になります。

また支払対象であったのは主に加入時期が2007年4月以前の一部の医療保険に限定されます。

そこでこのページではレーシックの医療保険適応について解説していきます。


レーシックは保険適応外の自由診療

レーシックの医療保険適応について

まず前提としてレーシックは公的医療保険制度の対象外の為、窓口での本人自己負担3割が適応されません。

公的医療保険制度
公的医療保険制度による自己負担

レーシックに関わる費用は全て自由診療であり、全額自己負担する必要があります。

公的医療保険制度の対象外の為、当然高額療養費制度も適応されません。

自由診療の為、レーシックにかかる手術費用は各クリニック等によって異なりますがおおよそ20万円~40万円。高いところでは50万円以上する場合もあります。

手術費用も高額なため、少しでも自己負担を少なくするべく、医療保険が適応されるのであればそれを活用したいと考えるわけですが、冒頭でも説明しているように医療保険も手術給付金が支払われる条件が複雑化していますのでその部分を解説していきます。

手術給付金の支払条件について

まず医療保険における手術給付金の支払条件については大きく2種類に分かれています。

  1. 1000種類の対象手術について
  2. 88種類の対象手術について

いずれも加入する医療保険単位で異なりますが、昨今の医療保険では1000種類の手術を対象とするタイプが一般的です。

1000種類の対象手術について

約1000種類の手術が対象にしているのは公的医療保険制度の対象となる、医療機関などで受ける保険適応の手術行為になります。

つまりこの時点で公的医療保険制度の対象外であるレーシックは給付金の支払対象から外れるという事です。

88種類の対象手術について

一方、「88種類の対象手術」は各保険会社が扱う医療保険の約款に定める「約88種類」を対象にサポートしています。

なお1000種類と88種類では対象の手術種類に違いがあり過ぎるのではと思われる方もいますが、約88種類というのは一部をまとめた大カテゴリーを意味しています。

対象となる手術の大分類

  • 皮膚・乳房の手術
  • 筋骨の手術
  • 呼吸器・胸部の手術
  • 循環器・脾の手術
  • 消化器の手術
  • 尿・性器の手術
  • 内分泌器の手術
  • 神経の手術
  • 感覚器・視器の手術
  • 感覚器・聴器の手術
  • 悪性新生物の手術
  • 上記以外の手術
  • 新生物根治放射線照射

公的医療保険連動型の1000種類と同じカウントをするのであればその数はおおよそ約600種類程度になります。

88種類でも加入時期で異なるレーシック手術の支払条件

レーシック手術適応の88種類の手術内容について

先述しているように88種類の対象手術の大分類には「感覚器・視器の手術」も規定されており、これには「レーザーや冷凍凝固による眼球手術」が含まれます。

その為、レーシックもその手術自体は対象に思えますが多くの保険会社では2007年4月に足並みを揃えて、レーシックを手術給付金対象外とする改定を実施しています。

この約款改定の背景には当時レーシックが医療保険の適応であることが広まった為、レーシックのためだけに保険に入り、術後、給付金の請求をしたらすぐに解約してしまうという事態が多発しました。

これに対処する為に各保険会社は約款改定を行ったとされています。

ただし、これら条件も加入時点の内容が有効になる為、おおよその目安として2007年4月以前に医療保険に加入している場合にはレーシックでも手術給付金の支払対象となる可能性があります。

アフラックの医療保険におけるレーシックの対象状況

では医療保険の契約件数No1を謳っているアフラックのレーシック対応状況についてですが、同社は主にエバーシリーズの医療保険を発売しており、それぞれの医療保険単位によって対象となる手術が異なります。

約款所定の88種類の対象手術となる医療保険

  • EVER
  • やさしいEVER
  • 医療保険
  • スーパー医療保険
  • 法人会医療保険
  • 新医療保障プラン
  • 疾病入院保険
  • 特約MAXシリーズ


公的医療保険連動の約1000種類の対象手術となる医療保険

  • 新EVER
  • ちゃんと応える医療保険EVER
  • 新やさしいEVER
  • もっとやさしいEVER
  • ちゃんと応える医療保険やさしいEVER
  • 医療保障移行特約[2009]

つまり現在販売中の医療保険を含む2009年8月より発売が開始された新EVERからは支払対象の手術は公的医療保険制度に連動している為、レーシックは対象外となります。

では新EVER以前の88種類が対象手術となる医療保険の場合はどうかというと同社の「手術給付金の対象となる手術、ならない手術の具体例」にて以下の説明がされています。

部位 対象可否 手術
緑内障の手術
白内障の手術
レーザーや冷凍凝固による眼球手術
※契約日(更新日を含む)が2005年4月2日以降のご契約につきましては、近視又は乱視の矯正手術は対象外となります。
網膜剥離の手術
斜視の手術
× 麦粒腫切開(ものもらい)

出典

つまりアフラックに関しては2005年4月以前に加入した医療保険がレーシックの手術給付金の支払対象であることがわかります。

レーシックは先進医療の対象になるか?

レーシックの先進医療適応について

また一定数レーシックが先進医療の対象になるのかという問い合わせをいただくことがありますがレーシックは先進医療の対象ではありません。

これは多分、レーシックを行う眼科、クリニック等が白内障の「多焦点眼内レンズ」を実施しているケースが多い事による間違いではないかと予想されます。

白内障の「多焦点眼内レンズ」は先進医療に該当する為、該当のクリニックは先進医療認定施設と謳っています。

なお白内障手術に関してはこちらでも解説していますので気になる方は是非ご確認ください。

その為、レーシックを受けるクリニックが先進医療認定施設であればレーシックも先進医療の対象になるのではと思われる可能性があります。

ただし先進医療は実施施設が認定されているだけではなく、厚生労働大臣による「選定療養」に該当する必要があり、レーシックは選定療養ではありません。

先進医療に関してはこちらでも解説しています。

医療費控除の適応について

レーシックの医療費控除について

レーシックが医療保険の適応になるのが限定的であることはここまでで説明していますが、年間の医療費が10万円を超えた場合の、税金が軽減される医療費控除には対象になります。

レーシックの手術費用の相場は20万~40万円程度と言われています。そこで手術費用を仮に30万円とした場合を例にとって説明します。

医療費控除で間違いやすいのが手術費用30万円から10万円を引いた20万円が還付されると思われる方がいますが、控除なので年間の所得(=働いて得た金額)から20万円を減らす事によって税金を少なくするという仕組みです。

所得税の税率は以下の課税される所得金額によって異なります。

課税される所得金額 税率
195万円以下 5%
195万円を超え 330万円以下 10%
330万円を超え 695万円以下 20%
695万円を超え 900万円以下 23%
900万円を超え 1,800万円以下 33%
1,800万円を超え4,000万円以下 40%
4,000万円超 45%

出典

課税所得が300万円の方が30万円のレーシック手術を受けた場合

20万円(手術費用30万円-10万円)×10%= 2万円 が還付。

課税所得が600万円の方が30万円のレーシック手術を受けた場合

20万円(手術費用30万円-10万円)×20%= 4万円 が還付。

という計算になります。

また住民税に関しては還付されるわけではありませんが次年度以降の住民税を少なくする事が可能です。
住民税の税率は、所得に関係なく10%です。「20万円×10%=2万円」つまり住民税が年間2万円安くなる計算です。

このページのまとめ

以上のようにレーシックにおける医療保険の適応有無に関しては各保険会社の保険商品単位によっても支払い条件が異なります。

レーシック手術給付金を受け取りの対策として改定がされている為、現行で発売中の医療保険では新たに加入しても支払対象にはなりませんので注意してください。

また現在加入中の医療保険でも加入時期によっては対象にならない可能性もあり得ます。

そこでご自身の現在加入している医療保険の内容確認や見直しを希望される場合は複数の保険商品を比較検討できる保険ショップやプロのファイナンシャルプランナーによる保険の無料相談サービスがおすすめです。

無料相談サービスは新規加入に限らず、今現在加入中の保険も無料で何度でも相談可能です。

気になる方は是非、積極的にご活用ください。

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